直立性低血压的概念及病理生理机制

• 概念
  • 定义：体位改变3min内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，可伴器官灌注不足表现
  • 神经原性：自主神经功能障碍致直立性低血压，伴心血管自主神经功能障碍特征
  • 非神经原性：包括药物和低血容量等导致的直立性低血压
• 病理生理机制
  • 正常机制：起立使血液淤滞下肢，压力反射调节血压
  • 受损机制：压力反射受损、交感神经病变
  • 神经原性：常合并卧位高血压，治疗药物可能加重
  • 非神经原性：血容量不足、药物不良反应所致
  • 老年人：生理功能减退、共病多、多药联用易发生

直立性低血压的分类

• 非神经原性
  • 药物性：常见类型，症状隐匿，与多种药物有关
  • 低血容量性及其他：大出血、腹泻等致血容量减少，其他疾病可加重
• 神经原性
  • 占比：不足10%，病因复杂
  • 病因：原发性为α - 突触核蛋白病，继发性病因多样
  • 定位：中枢性和周围性

直立性低血压的临床特点

• 常见表现：站立头晕，严重时晕厥，也有其他体位相关症状
• 无症状情况：部分患者无临床症状，需随诊观察
• 卧位高血压：至少50％ - 60％神经原性患者伴有，血压节律异常
• 餐后低血压：部分患者合并，机制未明
• 其他症状：神经原性患者伴有自主神经功能异常及原发病特征

直立性低血压患者的评估

• 病史与体格检查：详细询问病史，回顾合并用药
• 血压测量
  • 卧立位：平卧5min后测卧位血压，站立1min和3min再测
  • 动态：记录日间低血压，识别餐后和运动后低血压
  • 居家：患者或照料者记录不同体位血压和心率
• 直立倾斜试验：平卧后倾斜70°，观察血压变化
• 逐搏血压监测：用于怀疑初始型和延迟血压恢复型患者

直立性低血压的诊断标准

• 平卧5min测卧位血压，主动或被动起立并站立，3min内多次测血压，收缩压降低≥20mmHg和（或）舒张压降低≥10mmHg，或站立位收缩压<90mmHg，可诊断经典型直立性低血压
• 高血压或卧位高血压患者，收缩压下降≥30mmHg和（或）舒张压降低≥15mmHg可诊断

直立性低血压的鉴别诊断

• 神经介导性晕厥：与长时间站立诱发的血管迷走性晕厥相鉴别，特点是突然发生和有症状的血压降低，有些伴突发性心动过缓，通常有触发因素，除急性发作时外，体位改变时血液动力学正常
• 体位性心动过速综合征：站立或直立倾斜10min内心率持续增加≥30次/min或心率≥120次/min，伴有直立不耐受表现，但收缩压下降＜20mmHg
• 眩晕：通常是前庭病变的结果，可能与直立性低血压患者的头晕混淆，神经系统检查可检出眼震，前庭眼震电图检查显示异常反应
• 其他原因引发的跌倒发作：因跌倒就诊的患者，应考虑其他原因导致的跌倒，详细的病史和体格检查有助于鉴别，神经系统检查可显示步态不平衡或姿势反射异常
• 心因性假性晕厥：特征是精神障碍造成的对外界无反应，可能与晕厥相混淆，精神病学评估可能有助于确定病因，直立倾斜试验过程中若血压、心率反应正常，则可能提示该诊断

直立性低血压的评估流程

• 推荐高血压患者、启动降压药治疗的随诊患者以及老年患者常规筛查直立性低血压
• 建议按照美国自主神经学会和美国国家帕金森病基金会共识的推荐对五种情况进行问卷筛查
• 问卷结果异常提示时，推荐进行规范化神经原性直立性低血压评估，诊断后尽快筛查有无神经原性卧位高血压，并定期评估
• 推荐对怀疑直立性低血压的患者进行卧立位血压测量、直立倾斜试验及动态血压监测
• 推荐对诊断直立性低血压的患者进行心率变异性评估，明确是否为神经原性直立性低血压
• 推荐寻找神经原性直立性低血压的病因，进一步进行病因诊断
• 推荐对所有直立性低血压患者进行基本的实验室检查，必要时进行尿渗透压、水剥夺试验以及血浆加压素水平测定
• 推荐对神经原性直立性低血压患者进行自主神经功能的专科检查，对合并有周围神经病的患者进行血、尿蛋白电泳，必要时可考虑其他检查；对于临床怀疑自身免疫性疾病或副肿瘤综合征的患者，推荐进行相关抗体或副肿瘤的相应检查
• 推荐对神经原性直立性低血压进行严重程度评定，3 - 4级患者需要转诊给处理神经原性直立性低血压有经验的医师或中心

直立性低血压的治疗

治疗目标

• 减轻患者的症状、改善患者的功能状态、降低晕厥和跌倒风险、降低器官受损及死亡率，而非将血压调整至正常

四步法治疗

优化用药

• 识别可潜在引起直立性低血压的相关药物，重新评估其适应证，根据个人风险和获益评估结果调整药物或剂量
• 对于降压药引起的直立性低血压，将改善症状与最佳血压控制相结合，密切监测血压，进行非药物干预、调整降压方案、降低剂量和采取更灵活的血压目标
• 对于反复发生晕厥的直立性低血压患者，尽量停用相关药物
• 对于合并高血压的直立性低血压患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂和钙拮抗剂
• 正在应用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性抗交感类药物的患者减量或换药，换药后密切监测血压

日常生活管理

• 保证足量饮水，日饮水量2L，天气炎热时若心功能允许可增加到3L，5min内快速饮水500ml，可在30min内将收缩压升高30mmHg
• 保证盐的摄入，无心力衰竭、水肿及高血压的患者，每日可摄入6 - 10g盐
• 低升糖指数饮食并少食多餐
• 头高位睡眠，即头高于脚15 - 20cm，或头与床面呈10° - 30°，有助于改善夜尿增多、卧位高血压和清晨血压下降，日间尽量避免平卧
• 避免长时间暴露于过热环境

辅具应用及康复治疗

• 推荐肢体反压力动作，促进下肢血液的回流，可用于预防直立不耐受症状的出现或加重，适合运动功能尚好的患者
• 推荐体育运动类康复训练，包括抗阻训练和有氧运动
• 基于个人当前健康水平从不同的阶段开始，循序渐进进行训练，逐渐增加到每周锻炼3 - 5d，每天45min，其中30min在目标心率范围内完成，每次锻炼开始时热身，结束时放松
• 推荐应用被动加压类辅具，通常建议使用腹带或齐腰弹力袜进行体循环加压，40mmHg压力规格的弹力袜有助于改善自主神经功能衰竭患者的直立性低血压
• 初始型直立性低血压以及延迟血压恢复型直立性低血压的患者在起立前进行下肢肌肉激活性练习以及起立后下肢肌肉绷紧动作
• 按照《非心原性晕厥康复中国专家共识》推荐的康复训练方案进行训练，康复训练分为5个阶段

药物治疗

• 非药物性治疗可使血压适度升高，在已减少影响血压的药物以及坚持进行非药物干预的情况下，症状仍持续存在，可考虑药物治疗，单独用药效果不好可联合用药
• 常用药物：米多君、屈昔多巴、氟氢可的松、溴吡斯的明、托莫西汀、阿卡波糖等，需了解其药理机制、用法、副作用等

直立性低血压合并卧位高血压的治疗

• 避免在睡前5h内服用升压药，无禁忌的患者可酌情在睡前少量进食碳水化合物或少量饮酒
• 严重夜间卧位高血压患者，考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗
• 首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂和钙拮抗剂，氯沙坦和可乐定兼有改善夜尿的作用，但对清晨直立不耐受无改善作用
• 合适的患者，选择局部加热和持续正压通气治疗，适用于伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者

总结与展望

• 直立性低血压是临床常见心血管症状和自主神经疾病的常见心血管表现，是很多不良事件的危险因素，早期识别和干预很重要
• 目前治疗主要包括非药物和药物干预，药物治疗效果尚待进一步随机对照研究验证
• 积极发现病因并对可治性病因进行干预有重要临床意义，新的治疗方法可能为患者带来福音